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第二节 特大面积烧伤病例(2)治疗纪录
作者：徐荣祥 出书社：中国科学手艺出书社 刊行日期：2009年7月
［病例2］患者陈××，，，，，，，男，，，，，，，55岁，，，，，，，江苏省盐都会射阳县耦耕镇解放村7组，，，，，，，浴室锅炉工，，，，，，，因滚水烫伤周身3小时急诊入院。 。。。。�；；； ；；；颊哂�2005年5月28日中午，，，，，，，因事情时失慎滑入浴室滚水池内，，，，，，，挣扎3次约10秒钟才从池中爬出，，，，，，，在就近一家医院予以中药油纱布包扎，，，，，，，并输液治疗（详细用药不详），，，，，，，3小时后转入我院，，，，，，，途中诉口渴、无小便。 。。。。。入院体检体温355℃，，，，，，，心率110次/分，，，，，，，呼吸32次/分，，，，，，，血压70/40mmHg，，，，，，，神志尚清，，，，，，，精神主要，，，，，，，急躁，，，，，，，呼吸稍急促，，，，，，，四肢厥冷，，，，，，，两肺呼吸音粗，，，，，，，未闻及干湿性啰音，，，，，，，心率110次/分，，，，，，，律齐，，，，，，，未闻及显着杂音，，，，，，，全身纱布包扎，，，，，，，翻开敷料，，，，，，，见约有90%TBSA皮肤烫伤，，，，，，，创面有巨细不等水疱多处，，，，，，，部分腐皮撕脱、皱折，，，，，，，创面基底红白相间，，，，，，，以白为主，，，，，，，双下肢创面呈惨白色，，，，，，，痛觉缓慢，，，，，，，皮温凉。 。。。。。入院诊断：①滚水全身烫伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA（浅Ⅱ度20%，，，，，，，深Ⅱ度浅30%，，，，，，，深Ⅱ度深15%，，，，，，，Ⅲ度浅型25%）；；； ；；；②休克。 。。。。。入院后病房室温控制在28～30℃，，，，，，，相对湿度60%左右。 。。。。。连忙予以吸氧，，，，，，，迅速建设静脉补液通道，，，，，，，快速补液抗休克，，，，，，，补液原则参照烧伤皮肤原位再外行艺抗休克补液公式，，，，，，，胶晶比例为1∶2左右，，，，，，，适当调解输液速率，，，，，，，将尿量控制在50～80mL/h。 。。。。。同时给予预防性应用头孢他啶防治熏染，，，，，，，并应用甘露醇，，，，，，，碳酸氢钠，，，，，，，利尿合剂，，，，，，，雷尼替丁，，，，，，，毛花甙丙、多巴胺、654-2等药物，，，，，，，以�；；； ；；；じ髟嗥鞯墓π�。 。。。。。在作全身治疗的同时简朴清创，，，，，，，去除卷曲、皱折腐皮，，，，，，，低位剪破水疱引流，，，，，，，保存疱皮，，，，，，，Ⅲ度浅型创面行“耕作减张疗法”，，，，，，，以“不麻醉、不疼痛、不出血”为原则，，，，，，，然后创面外涂MEBO，，，，，，，厚度约1mm。 。。。。。查血通例（5月28日）RBC 672×1012/L，，，，，，，HGB 218g/L，，，，，，，WBC 386×109/L，，，，，，，N 85%，，，，，，，L 11%，，，，，，，M 4%，，，，，，，PLT 362×109/L，，，，，，，血型B型，，，，，，，尿通例正常，，，，，，，粪通例正常。 。。。。。
伤后第1个24小时，，，，，，，总入量7 850mL，，，，，，，其中晶体液3 500mL、胶体液1 800mL、水分2 250mL，，，，，，，5%碳酸氢钠300mL，，，，，，，尿量1 600mL，，，，，，，解大便一次，，，，，，，量约500g，，，，，，，色黄，，，，，，，未见黑便。 。。。。�；；； ；；；颊哐怪鸾セ指凑�，，，，，，，维持在146~160/90~100mmHg。 。。。。。创面简朴清创后，，，，，，，用湿润烧伤膏外涂�；；； ；；；ご疵�。 。。。。。
伤后第2个24小时，，，，，，，总入量6 550mL，，，，，，，其中晶体液3 500mL、胶体液1 300mL、水分1 750mL，，，，，，，5%碳酸氢钠500mL，，，，，，，尿量2 400mL。 。。。。。继续给予抗炎、纠酸、�；；； ；；；ぶ饕嗥鞯榷灾⒅瘟�，，，，，，，创面坚持一直有湿润烧伤膏，，，，，，，使创面坚持湿润而不浸渍。 。。。。。
伤后第3个24小时，，，，，，，总入量5 850mL，，，，，，，其中晶体液2 400mL、胶体液1 200mL、水分2 250mL，，，，，，，尿量3 300mL，，，，，，，大便一次，，，，，，，量约500g。 。。。。�；；； ；；；颊卟∏槲裙�，，，，，，，生命体征平稳，，，，，，，神情；；； ；；；体温383℃，，，，，，，心率106次/分，，，，，，，血压130/76mmHg，，，，，，，血通例RBC 567×1012/L，，，，，，，HGB 156g/L，，，，，，，WBC 155×109/L，，，，，，，N 80%，，，，，，，L 16%，，，，，，，M 4%，，，，，，，PLT 236×109/L，，，，，，，尿通例、粪通例正常，，，，，，，血糖81mmol/L。 。。。。。继续用头孢他啶20g，，，，，，，q8h抗炎和对症治疗，，，，，，，创面最先液化，，，，，，，每次换药时用消毒卫生纸贴敷于创面后再揭起，，，，，，，扫除液化物和渗透物。 。。。。。
伤后第4天，，，，，，，患者生命体征平稳，，，，，，，体温维持在385℃左右，，，，，，，最先进食，，，，，，，少量多次进稀饭、牛奶、鱼汤等流质饮食。 。。。。。总入量5 450mL，，，，，，，其中晶体液2 400mL、胶体液800mL、水分2 250mL，，，，，，，尿量3 000mL。 。。。。。扫除创面剩余的腐皮和液化物，，，，，，，坚持“三不宜”、“三实时”原则。 。。。。。尿通例：葡萄糖+，，，，，，，卵白质±，，，，，，，尿胆原±，，，，，，，粪通例隐血弱阳性。 。。。。。治疗仍以对症治疗为主。 。。。。。
伤后第7天，，，，，，，患者病情平稳，，，，，，，可通过胃肠道进种种饮食，，，，，，，经静脉补液量显着镌汰。 。。。。。浅度创面已最先愈合，，，，，，，胸背部深Ⅱ度创面液化显着，，，，，，，双下肢Ⅲ度也最先液化。 。。。。。体温波动较大，，，，，，，最高达392℃，，，，，，，给予物理降温后降至373℃。 。。。。。因病情稳固，，，，，，，病人一样平常情形尚可，，，，，，，停用头孢他啶20g，，，，，，，q8h抗炎，，，，，，，亲近视察。 。。。。�；；； ；；；榧觳�，，，，，，，血通例RBC 422×1012/L，，，，，，，HGB 122g/L，，，，，，，WBC 193×109/L，，，，，，，N 93%，，，，，，，L 4%，，，，，，，M 3%，，，，，，，PLT 197×109/L，，，，，，，尿通例 葡萄糖+++，，，，，，，尿胆原±，，，，，，，真菌-，，，，，，，血生化 葡萄糖15mmol/L，，，，，，，尿素氮432 mmol/L，，，，，，，肌酐98 μmol/L，，，，，，，胆固醇435 mmol/L，，，，，，，甘油三酯240 mmol/L，，，，，，，肝功效：总胆红素、直接胆红素正常，，，，，，，谷丙转氨酶49单位，，，，，，，γ-GT＜40U，，，，，，，白卵白26 g/L，，，，，，，球卵白20 g/L，，，，，，，HBsAg（-），，，，，，，尿酸125 umol/L，，，，，，，血电解质：K+438 mmol/L，，，，，，，Na+139mmol/L，，，，，，，Cl-95 mmol/L。 。。。。。血糖较高，，，，，，，5%GS 500mL加入6~12U胰岛素，，，，，，，并多次复查血糖，，，，，，，凭证效果调解胰岛素的用量。 。。。。。
伤后第10天，，，，，，，患者一样平常情形尚可，，，，，，，神情，，，，，，，饮食正常，，，，，，，通过胃肠道进入大宗的高卵白食物。 。。。。。胸背、双上肢部分浅Ⅱ度创面完全愈合，，，，，，，腹腰、臀、会阴部、双上肢、下肢部分深Ⅱ度创面有大宗液化物，，，，，，，双下肢Ⅲ度浅型创面最先液化，，，，，，，凭证液化物的几多，，，，，，，天天换药4~6次，，，，，，，以“三不积留”为原则。 。。。。。血通例RBC 460×1012/L，，，，，，，HGB 134g/L，，，，，，，WBC 184×109/L，，，，，，，N 84%，，，，，，，L 15%，，，，，，，M 1%，，，，，，，PLT 215×109/L，，，，，，，粪隐血（-），，，，，，，真菌（-），，，，，，，血糖92mmol/L（餐后2小时）。 。。。。。
伤后第15天，，，，，，，近两日患者体温有所升高，，，，，，，且波动幅度大，，，，，，，创面液化物略有异味，，，，，，，复查血通例：RBC 567×1012/L，，，，，，，HGB 149g/L，，，，，，，WBC 232×109/L，，，，，，，N 85%，，，，，，，L 12%，，，，，，，M 3%，，，，，，，PLT 290×109/L，，，，，，，血糖71mmol/L（餐后2小时），，，，，，，思量创面有熏染的可能，，，，，，，最先静脉点滴新青Ⅱ50qd、左旋氧氟沙星02Bid，，，，，，，并输注生脉、黄芪、丹参等注射液，，，，，，，以增强病人机体免疫能力。 。。。。。加大对创面的处置惩罚，，，，，，，深度创面团结“坏死组织薄化”手艺，，，，，，，尽可能多地扫除创面坏死物。 。。。。。
伤后第20天，，，，，，，在用苯唑青霉素和左旋氧氟沙星3天后，，，，，，，感应效果不是很理想，，，，，，，履历性地选用磷霉素、丁胺卡那霉素后，，，，，，，创面熏染症状获得有用的控制，，，，，，，患者体温在38℃以下，，，，，，，血通例 RBC 541×1012/L，，，，，，，HGB 144g/L，，，，，，，WBC 158×109/L，，，，，，，N 92%，，，，，，，L 4%，，，，，，，M 4%，，，，，，，PLT 190×109/L。 。。。。。深Ⅱ度浅型创面已完全愈合，，，，，，，深Ⅱ度深型创面坏死组织已完全无损伤的液化扫除，，，，，，，最先再生复制，，，，，，，Ⅲ度浅型创面进入液化岑岭期。 。。。。。因患者进入液化岑岭期，，，，，，，消耗大，，，，，，，为避免泛起负氮平衡，，，，，，，患者入院后除了静脉输入白卵白、脂肪乳、氨基酸等，，，，，，，并勉励病人经口予以卵白质、碳水化合物、脂肪三大营养素，，，，，，，坚持血浆卵白浓度正常。 。。。。。
伤后第28天，，，，，，，深Ⅱ度深型创面所有已愈合（双大腿前、外侧、臀部），，，，，，，Ⅲ度浅型创面有大宗的液化物，，，，，，，实时扫除液化物。 。。。。。同时输注生脉、黄芪等注射液，，，，，，，以增强病人机体免疫力，，，，，，，增进创面皮肤组织原位再生，，，，，，，实现创面心理性再生修复。 。。。。。总胆红素、直接胆红素正常，，，，，，，ALT 43U/L，，，，，，，HBsAg（-），，，，，，，白卵白35g/L，，，，，，，球卵白20g/L，，，，，，，葡萄糖668mmol/L。 。。。。。
伤后第38天，，，，，，，Ⅲ度浅型创面除左大腿内侧部分、左小腿内后尚有坏死组织外，，，，，，，大部分坏死组织已无损伤性液化扫除，，，，，，，最先再生复制。 。。。。。治疗以清创换药为主，，，，，，，清创时注重�；；； ；；；ず孟宋衾肽ず托律钠し襞咛セ�。 。。。。。
伤后第48天，，，，，，，患者一样平常情形优异，，，，，，，生命体征正常，，，，，，，Ⅲ度浅型创面坏死组织已完全扫除，，，，，，，创面有大宗皮肤胚胎基泛起，，，，，，，逐渐增大，，，，，，，相互融合，，，，，，，嘱患者进高卵白饮食，，，，，，，以知足创面再生所需的营养，，，，，，，治疗仍以创面处置惩罚为主，，，，，，，包管创面有湿润烧伤膏，，，，，，，同时阻止创面受压以包管皮肤的愈合质量。 。。。。。
伤后第60天，，，，，，，患者出院，，，，，，，所有创面未植皮，，，，，，，完全心理性愈合。 。。。。。复查血、尿、粪通例、肝肾功效、血糖均正常。 。。。。。嘱深度创面继续用湿润烧伤膏，，，，，，，按护肤品方法用，，，，，，，天天2~3次，，，，，，，15~20天，，，，，，，以确保新生皮肤完全心理性回复。 。。。。。
出院后30天（伤后90天）复诊，，，，，，，愈后皮肤弹性好，，，，，，，深Ⅱ度未见显着疤痕，，，，，，，Ⅲ度浅型有少量软瘢痕，，，，，，，不影响膝枢纽功效，，，，，，，双下肢有部分色素脱失。 。。。。。生涯能自理，，，，，，，可加入正常的体力劳动。 。。。。。
